Một số điểm mới cơ bản của hệ thống chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế triển khai thực hiện trong năm 2018; Một số nhiệm vụ trọng tâm đặt ra đối với hệ thống chính trị nhằm thực hiện mục tiêu "Bảo hiểm y tế toàn dân"
- MỘT SỐ ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT VỀ BHYT TRIỂN KHAI TRONG NĂM 2018
Từ ngày 01/01/2018, nhiều chính sách mới về BHYT được triển khai thực hiện như: Bộ Luật hình sự; Nghị quyết số 49/2017/QH14; Thông tư số 50/2017/TT-BYT; Thông tư số 52/2017/TT-BYT; Thông tư số 55/2017/TT-BYT; Quyết định số 6062/QĐ-BYT; Nghị quyết số 59/NQ-CP, cụ thể như sau:
- Bộ Luật hình sự
Từ ngày 01/01/2018 trở đi Bộ Luật hình sự số 100/2015/QH13 ban hành ngày 27/11/2015 sẽ có hiệu lực thi hành. Theo đó, từ ngày 01/01/2018 trở đi trường hợp người thực hiện các hành vi gian lận về BHYT và trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động sẽ bị xử lý hình sự, cụ thể:
1.1. Tội gian lận BHYT (Điều 215)
- Các hành vi vi phạm: Chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên từ các hành vi sau đây:
+ Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, VTYT, DVKT, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
+ Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định.
- Hình phạt chính (căn cứ theo mức độ phạm tội):
+ Phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 200 triệu đồng;
+ Phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm;
+ Phạt tù từ 03 tháng đến 10 năm.
+ Hình phạt bổ sung: phạt tiền đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
(trừ các trường hợp bị xử lý theo quy định tại các Điều 174. Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản; Điều 353. Tội tham ô tài sản; Điều 355. Tội lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản)
1.2. Tội trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động (Điều 216)
- Các hành vi vi phạm: Gian dối hoặc bằng thủ đoạn khác để không đóng hoặc không đóng đầy đủ theo quy định từ 06 tháng trở lên cho người lao động (đã bị xử phạt vi phạm hành chính) trong các trường hợp sau đây:
+ Trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động từ 50 triệu đồng trở lên;
+ Trốn đóng bảo hiểm cho từ 10 người lao động trở lên.
+ Không đóng số tiền bảo hiểm đã thu hoặc đã khấu trừ của người lao động từ 50 triệu đồng trở lên hoặc từ 10 người lao động trở lên.
- Hình phạt chính (căn cứ theo mức độ phạm tội)
+ Phạt tiền từ 50 triệu đồng đến 1 tỷ đồng;
+ Phạt cải tạo không giam giữ đến 01 năm;
+ Phạt từ từ 03 tháng đến 7 năm;
+ Pháp nhân thương mại: bị phạt từ 200 triệu đồng đến 3 tỷ đồng.
- Hình phạt bổ sung: Phạt tiền đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
- Nghị quyết số 49/2017/QH14 của Quốc hội về dự toán ngân sách nhà nước năm 2018
Từ ngày 01/7/2018 mức lương cơ sở được điều chỉnh từ 1,3 triệu đồng/tháng lên 1,39 triệu đồng/tháng. Theo đó, mức đóng và mức hưởng BHYT được điều chỉnh cụ thể như sau:
2.1. Mức đóng BHYT của một số đối tượng như: người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người có công với cách mạnh, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, hộ gia đình … sẽ điều chỉnh từ 58.500 đồng/tháng lên 62.550 đồng/tháng.
2.2. Mức hưởng BHYT
- Số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm tài chính làm căn cứ để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (6 tháng lương cơ sở) điều chỉnh tăng từ 7,8 triệu đồng lên 8,34 triệu đồng;
- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở: điều chỉnh tăng từ 195.000 đồng lên 208.500 đồng;
- Mức thanh toán tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT không vượt quá 45 tháng lương cơ sở: điều chỉnh tăng từ 58,5 triệu đồng lên 62,55 triệu đồng.
- Thông tư số 50/2017/TT-BYT sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB
Từ ngày 01/3/2018, 9 Thông tư và Quyết định do Bộ Y tế ban hành sẽ được sửa đổi, bổ sung một số nội dung, cụ thể như sau:
- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ban hành Quy chế bệnh viện: Sửa đổi, bổ sung quy chế công tác khoa chẩn đoán hình ảnh về lưu phim chẩn đoán hình ảnh.
- Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ban hành mẫu hồ sơ bệnh án: Sửa đổi, bổ sung hướng dẫn sử dụng Phiếu phẫu thuật/thủ thuật.
- Thông tư số 28/2014/TT-BYT quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành Y tế: sửa đổi khái niệm ngày điều trị nội trú.
- Thông tư số 40/2014/TT-BYT ban hành Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT: Sửa đổi cách ghi tên hoạt chất trong danh mục thuốc tân dược của 2 loại thuốc.
- Thông tư số 05/2015/TT-BYT ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT: Điều chỉnh tên vị thuốc YHCT trong danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu của 12 thuốc.
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB: Sửa đổi hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề.
- Thông tư số 35/2016/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: sửa đổi, bổ sung điều kiện thanh toán BHYT chung khi thực hiện DVKT, cách xác định chi phí cùng chi trả và điều kiện thanh toán đối với 1 số DVKT cụ thể.
- Thông tư số 04/2017/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Sửa đổi cách xác định mức thanh toán đối với stent và đổi tên 1 số VTYT.
- Thông tư số 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh: sửa đổi quy định về việc công khai sử dụng thuốc và dịch vụ KCB nội trú.
- Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú
Từ ngày 01/3/2018, việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú phải thực hiện các hướng dẫn cụ thể như sau:
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám của người bệnh;
- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú;
- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, tên và số CMND/CCCD của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ trẻ;
- Kê đơn thuốc có một hoạt chất: Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) VD: Thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc là Paracetamol 500mg; nếu có tên thương mại là A thì ghi tên thuốc là Paracetamol (A) 500mg; Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại.
- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc; nếu đơn thuốc có độc thì phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn..
Theo nguyên tắc, chỉ kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh; Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 ngày, trừ trường hợp cấp cứu người bệnh…; Không được kê vào đơn thuốc các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, thực phẩm chức năng, mỹ phẩm, thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
5. Thông tư số 55/2017/TT-BYT quy định về tỷ lệ hao hụt thuốc và việc thanh toán chi phí hao hụt thuốc tại cơ sở KCB: quy định tỷ lệ hao hụt tối đa được thanh toán của các mặt hàng thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh so với tổng giá trị thuốc sử dụng tại năm quyết toán là 0,1%.
Trong đó, các trường hợp thuốc được thanh toán hao hụt gồm: Thuốc cấp cứu, chống độc, thuốc hiếm bắt buộc phải dự trữ bị quá hạn sử dụng được thanh toán chi phí hao hụt đối với số lượng thuốc bị quá hạn trong công đoạn dự trữ, bảo quản tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Thuốc bị hỏng, vỡ trong công đoạn dự trữ, bảo quản, vận chuyển… do nguyên nhân khách quan; Thuốc bị hao hụt trong quá trình pha chế, phân chia liều trước khi cấp phát cho người bệnh.
- Quyết định số 6062/QĐ-BYT ban hành tiêu chí phân tuyến CMKT và xếp hạng tương đương đối với cơ sở KCB tư nhân
Tại Quyết định đã quy định cụ thể các tiêu chí (với thang điểm đánh giá cho từng tiêu chí) phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và nguyên tắc xếp hạng tương đương đối với cơ sở KCB tư nhân. Căn cứ Tiêu chí này, cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp Giấy phép hoạt động KCB (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) quyết định bằng văn bản tuyến CMKT và xếp hạng tương đương đối với từng cơ sở KCB tư nhân.
- Nghị quyết số 59/NQ-CP ngày 07/7/2016 của Chính phủ về thí điểm đấu thầu thuốc do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện, thực hiện từ năm 2018
Hiện nay, BHXH Việt Nam đã hoàn thành việc đấu thầu thuốc tập trung 5 loại hoạt chất (6 thuốc) và sẽ ký thỏa thuận khung với các nhà thầu. Sau đó, các cơ sở KCB sẽ ký hợp đồng trực tiếp với nhà thầu trúng thầu.
- MỘT SỐ NHIỆM VỤ TRỌNG TÂM ĐẶT RA ĐỐI VỚI HỆ THỐNG CHÍNH TRỊ NHẰM THỰC HIỆN MỤC TIÊU “BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN”
Trong những năm qua, với sự nỗ lực của cả hệ thống chính trị, các bộ, ngành, địa phương, việc thực hiện Đề án Bảo hiểm y tế toàn dân đã đạt được kết quả tích cực; người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ y tế với chất lượng cao hơn, giảm chi phí cho người bệnh, góp phần giảm nghèo và phát triển bền vững, góp phần thực hiện công bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị - xã hội. Năm 2017, số người tham gia BHYT khoảng 80 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 86% dân số cả nước vượt chỉ tiêu của Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg khoảng 3,8%. Tuy nhiên, vẫn còn khoảng 14% dân số chưa tham gia BHYT chủ yếu tập trung vào các nhóm đối tượng hộ cận nghèo, hộ gia đình nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên và hộ gia đình. Để thực hiện mục tiêu “bảo hiểm y tế toàn dân” theo 3 chiều: tăng tỷ lệ người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng KCB và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT, giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình, BHXH Việt Nam có một số kiến nghị đối với hệ thống chính trị như sau:
- Đối với Quốc hội
Tăng cường công tác giám sát tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT ít nhất 1 năm/lần đối với các tỉnh có tỷ lệ bao phủ dưới 80% và bội chi cao quỹ BHYT.
- Đối với Chính phủ
- Tiếp tục giao chỉ tiêu thực hiện bao phủ BHYT cho Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giai đoạn từ 2021 trở đi;
- Kịp thời ban hành các Quyết định công nhận danh sách xã đặc biệt khó khăn, xã biên giới, xã an toàn khu; thôn đặc biệt khó khăn, xã thuộc vùng dân tộc ... khi Quyết định cũ hết hiệu lực thi và danh sách huyện đảo, xã đảo, làm căn cứ để cấp thẻ BHYT cho người dân sinh sống tại các khu vực này;
- Bố trí nguồn kinh phí để nâng mức hỗ trợ đóng đối với một số nhóm đối tượng như: người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều thiếu hụt các dịch vụ xã hội khác (không thiếu hụt BHYT), người thuộc hộ gia đình nông lâm ngư diêm nghiệp có mức sống trung bình, học sinh sinh viên các gia đình đông con, có hoàn cảnh khó khăn, người cao tuổi dưới 80 tuổi... để tăng tiếp cận các dịch vụ y tế khi ốm đau, bệnh tật;
- Chỉ đạo các Bộ, ngành, UBND các tỉnh, thành phố tăng cường vai trò quản lý nhà nước về BHYT, đảm bảo sự vào cuộc một cách tích cực, chủ động hơn nữa của cả hệ thống chính trị trong tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Đặc biệt quan tâm đến các đối tượng chính sách xã hội, người có công, học sinh sinh viên, trẻ em dưới 6 tuổi, người dân tộc thiểu số, người dân sinh sống ở vùng đặc biệt khó khăn, các xã đảo, huyện đảo..., đảm bảo 100% số các đối tượng này được tham gia BHYT;
- Sớm sửa đổi, bổ sung Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 theo hướng bổ sung một số hành vi lạm dụng và tăng mức xử phạt hành chính đối với các hành vi vi phạm cho phù hợp với t́nh h́nh kinh tế - xă hội hiện nay.
- Đối với Bộ Y tế
- Kịp thời xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật nhằm khắc phục các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện như: ban hành đầy đủ các quy tŕnh kỹ thuật, hướng dẫn điều trị...; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện chính sách BHYT tại cơ sở y tế;
- Xây dựng các giải pháp nâng cao chất lượng KCB tại tất cả các cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT;
- Phối hợp với Bộ Tài chính tŕnh Chính phủ thực hiện giải pháp chuyển từ chi trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT như nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng yếu thế. Đồng thời, nghiên cứu xây dựng lộ tŕnh tăng mức đóng BHYT theo từng giai đoạn, phù hợp với điều kiện kinh tế xă hội địa phương và ổn định nguồn quỹ BHYT.
- 4. Đối với Bộ Lao động - Thương binh và Xă hội
- Cung cấp đối tổng số đối tượng của các nhóm do Bộ LĐTB&XH quản lư (hằng quư/hằng năm) cho BHXH Việt Nam để mở rộng bao phủ BHYT;
- Chỉ đạo ngành Lao động, Thương binh và Xã hội, nơi quản lý đối tượng lập danh sách đối tượng và chuyển sớm (vào cuối năm trước) cho cơ quan BHXH để cấp thẻ BHYT cho đối tượng được kịp thời.
- Đối với Bộ Giáo dục và Đào tạo
- Hằng năm, cung cấp cho BHXH Việt Nam số lượng đối tượng HSSV (bao gồm cả HSSV người nước ngoài được cấp học bổng từ ngân sách nhà nước Việt Nam);
- Chỉ đạo ngành Giáo dục và Đào tạo, nơi quản lý HSSV cung cấp cho cơ quan BHXH danh sách HSSV đang theo học tại các cơ sở giáo dục trên địa bàn (bao gồm cả học sinh có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT) để tuyên truyền, vận động và t́m nguồn hỗ trợ đóng BHYT;
- Chỉ đạo các đơn vị trực thuộc đưa chỉ tiêu tham gia BHYT HSSV vào kế hoạch năm học, là tiêu chí đánh giá chuẩn quốc gia, xếp loại hằng năm;
- Trình Chính phủ tăng mức cho vay đối với SV để hỗ trợ tham gia BHYT.
- 6. Đối với Bộ Quốc phòng và Bộ Công an
- Đối với Bộ Quốc phòng: Hằng quý, cung cấp danh sách thân nhân quân nhân cho cơ quan BHXH để rà soát, tránh trùng thẻ BHYT;
- Đối với Bộ Công an: Chỉ đạo các đơn vị kịp thời lập danh sách đối tượng quy định tại Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT-BCA-BYT-BTC, chuyển cơ quan BHXH để cấp thẻ BHYT cho đối tượng.
- Đối với UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
- Chủ động cân đối nguồn ngân sách của tỉnh hoặc các nguồn kinh phí khác để hỗ trợ thêm mức đóng BHYT cho đối tượng hộ cận nghèo, hộ gia đ́nh nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung b́nh ngoài phần ngân sách trung ương đảm bảo;
- Phối hợp chỉ đạo cơ quan BHXH và các đơn vị có liên quan thực hiện việc phát triển đối tượng tham gia BHYT đảm bảo hoàn thành chỉ tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg;
- Chỉ đạo các ngành, các cấp tại địa phương đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền về mục tiêu, ý nghĩa của việc tham gia BHYT ngay từ các cấp cơ sở; tập trung vào nhóm đối tượng là người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người lao động làm việc trong các khu công nghiệp, khu chế xuất. Phát huy vai trò của các cơ quan truyền thông, báo chí… giúp doanh nghiệp và người dân, hiểu rõ được quyền và nghĩa vụ khi tham gia BHXH, BHYT;
- Chỉ đạo Sở Y tế, các bệnh viện tăng cường công tác quản lư quỹ KCB BHYT; giao trách nhiệm cho người đứng đầu ngành y tế nếu để xảy ra t́nh trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT./.
Báo cáo viên: Ông Lê Văn Phúc,
Phó trưởng Ban phụ trách
Ban Thực hiện chính sách BHYT,
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.